ATENDIMENTO 24hrs
(11) 4101-8732 (11) 95249-9645 (11) 94444-6138
CADASTRO DE INTERNAÇÃO

DADOS DO PACIENTE




Possui Convênio? Sim Não

Já fez tratamento? Sim Não


Fez exame de HIV? Sim Não
Resultado do Exame? Reagente Não Reagente
É nervoso? Sim Não
É violento? Sim Não
É alérgico? Sim Não

É diabético? Sim Não
Fez cirurgia? Sim Não

É hipertenso? Sim Não
Toma medicamento? Sim Não

Com receita médica? Sim Não
Aceita o tratamento? Sim Não
ENDEREÇO DO PACIENTE




DADOS DO RESPONSÁVEL








ENDEREÇO PARA RESGATE





Nosso endereço
Rua Angelo Gianotto, 281
Riacho Grande São Bernardo do Campo CEP: 09830-250
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